Malnutrition bei Krebs­patienten

Mangelernährung bei Krebs ist häufig. Etwa 30-50% der Patienten weisen schon bei Diagnosestellung Anzeichen einer Malnutrition auf*. Inzwischen ist klar bewiesen, dass der ungewollte Gewichtsverlust während einer Krebserkrankung schwerwiegende Folgen für die Patienten haben kann. Letztendlich ist ein schlechter Ernährungszustand mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden.

Therapieabbruch durch Tumor­kachexie

Die Tumorkachexie fördert nicht nur den Abbau von Fett, sondern vor allem den Abbau von stoffwechselaktiven Körperzellen. Auch Zellen, die für das Funktionieren der Immunabwehr wichtig sind, machen im wahrsten Sinne des Wortes schlapp. Es sind wertvolle Körpereiweiße, die vermehrt verloren gehen. Verantwortlich dafür sind vor allem proinflammatorische Zytokine, die vom Tumor ins Blut abgegeben werden.

Man spricht von einer systemischen Inflammation. Proteolyse und Lipolyse kommen dann auf Hochtouren. Gleichzeitig wird der Aufbau neuer Körperproteine gehemmt. Es kommt häufig zur Insulinresistenz, was die Stoffwechselsituation zusätzlich hin zur Katabolie verschiebt.

Während der Tumortherapie können unerwünschte Nebenwirkungen wie Mukositis, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Verstopfungen, Geschmacksstörungen, Appetitlosigkeit oder psychische Belastungen die Nahrungsaufnahme erschweren. Und das, obwohl Krebspatienten einen um 50-100 % höheren Eiweißbedarf haben als gesunde Menschen. (Die DGEM Leitlinie Klinische Ernährung in der Onkologie empfiehlt eine tägliche Eiweiß-/Aminosäurenzufuhr von 1,2–1,5 g/kg Körpergewicht, bei ausgeprägter Inflammation bis zu 2 g/kg KG, im Vergleich zu einen Bedarf von 0,8 g EW pro kg KG pro Tag für Gesunde.)

Folge der Anorexie ist zwangsläufig ein weiter fortschreitender Gewichtsverlust, wenn die Eiweißlücken nicht durch eine bedarfsdeckende Zufuhr ausgeglichen werden können. Die betroffenen Patienten verlieren mit jedem Kilogramm an Kraft und Widerstandsfähigkeit. Wenn die körperliche Erschöpfung so groß wird, dass selbst Schlaf und Erholung nicht mehr zum Ausgleich führen, spricht man vom Fatigue-Syndrom. In der Regel gibt es mehrere Auslöser für die Fatigue, welche sich gegenseitig verstärken. Dazu zählen neben der Tumorerkrankung und Krebstherapie zum Beispiel auch Mangelernährung und Muskelabbau.

Krebspatienten, die sich bereits in einer Mangelernährung befinden, scheinen unter deutlich mehr Nebenwirkungen zu leiden als gut genährte Mitpatienten. Ein Teufelskreis.

Nicht selten bedeutet dies für die Tumortherapie, dass die Dosis reduziert werden muss oder die Intervalle verlängert werden müssen. Im schlimmsten Fall kommt es zum Therapieabbruch, weil der Patient zu schwach ist, um die Therapie durchzustehen. Der Ernährungszustand des Patienten kann also maßgeblich am Erfolg der Tumortherapie beteiligt sein. Etwa jeder 4. Krebspatient verstirbt nicht an den direkten Folgen des Tumors, sondern an der Mangelernährung.

Phasenverlauf der Tumorkachexie

Je früher der Gewichtsverlust erkannt und gestoppt wird, desto besser stehen die Chancen, diesen aufhalten oder zumindest verlangsamen zu können. Die Tumorkachexie wird in drei unterschiedliche Phasen eingeteilt. Die Präkachexie wird auch als vorklinische Kachexie bezeichnet. Patienten in der Präkachexie-Phase nehmen bereits zu wenige Nährstoffe auf und verlieren an Gewicht. Tumorindizierte Stoffwechselveränderungen fördern den Muskelabbau. Im weiteren Verlauf der Anorexie rutschen die Patienten weiter ab ins Anorexie-Kachexie-Syndrom.

Der ungewollte Gewichtsverlust macht sich nun deutlich bemerkbar. Die durch den Tumor verstärkte systemische Inflammation fördert den Abbau von Körpereiweiß. Das Immunsystem leidet unter dem Verlust von Eiweiß. Die Patienten werden immer kraftloser und sind anfälliger für Infektionen. Mit jedem Tag, der ohne Gegenmaßnahmen zum Gewichtsverlust verstreicht, verschlechtert sich die Prognose der mangelernährten Krebspatienten. Die körperliche Auszehrung schreitet immer weiter voran. In der letzten Phase, der refraktären Kachexie, ist die Möglichkeit des Umkehrens verstrichen. Diese späte Kachexieform ist irreversibel. Da die Patienten in dieser Phase nur noch vermindert auf Therapien ansprechen, liegt die durchschnittliche Lebenserwartung bei weniger als 3 Monaten**.

Der Übergang von der Präkachexie zur Kachexie bis hin zur refraktären Kachexie geschieht oftmals in nur wenigen Wochen bis Monaten. Die Therapiefähigkeit der Patienten kann vom Ernährungszustand abhängen.

Sie als Arzt, Pflege- oder Ernährungsfachkraft haben die Chance, Ihre gewichtverlierenden Krebspatienten frühzeitig mit einer verordnungsfähigen Ernährungstherapie zu unterstützen. Eine fachgerechte Ernährungsberatung soll dabei helfen, geeignete Lebensmittel mit viel Eiweiß, Energie und Vitalstoffen auszuwählen. Die Ausstellung einer Bescheinigung zur medizinischen Notwendigkeit einer ernährungstherapeutischen Beratung laut § 43 SGB V ist für die Praxis Budget-neutral.

Wurde bereits unbeabsichtigt Gewicht verloren, dann reicht die Beratung allein in der Regel nicht aus, um den Ernährungszustand der Patienten zu stabilisieren. Zusatznahrungen erleichtern den meisten mangelernährten Patienten die bedarfsdeckende Ernährung. Vollbilanzierte Trinknahrungen, sogenannte bilanzierte Diäten, sind im Rahmen des Diätmanagements verordnungsfähig und zählen zu den supportiven Maßnahmen der Tumortherapie.

Warten Sie nicht bis Ihre Patienten sich bereits in der refraktären Kachexie befinden. Handeln Sie so schnell wie möglich und erhöhen Sie somit die Chance, den Ernährungszustand stabil zu halten. Denn gut genährte Krebspatienten haben eine bessere Überlebensperspektive.

*Marschal, Mangelernährung bei Tumorpatienten, Ernährungsumschau 09/2018, M514-518.

**Fearon et al., Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus, Lancet Oncol 2011; 12: 489–95.

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